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Auto-évaluation
Dans l’ensemble, pensez vous que votre santé est :
Par rapport à l’année dernière à la même époque, comment trouvez vous votre état de santé en ce moment ?
Les questions suivantes concernent des choses que vous faites habituellement. Est-ce que votre état de santé vous limite pour faire ces choses ?
  • Oui, beaucoup limité
    Oui, un peu limité
    Non, pas du tout limité
  • Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport, etc.
  • Soulever et porter les courses
  • Monter plusieurs étages par l’escalier
  • Monter un étage par l’escalier
  • Se pencher en avant, se mettre à genoux, s’accroupir
  • Marcher plus d’un kilomètre à pied
  • Marcher plusieurs centaines de mètres
  • Marcher 100 mètre
  • Prendre un bain, une douche, ou s’habiller
Au cours des 4 dernières semaines, combien de temps avez-vous eu les problèmes suivants dans votre travail ou vos activités de tous les jours à cause de votre état de santé physique ?
  • En permanence
    Très souvent
    Souvent
    Quelquefois
    Rarement
    Jamais
  • Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ?
  • Avez-vous accompli moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
  • Avez-vous du arrêter de faire certaines choses
  • Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité (Par exemple, cela vous a demandé un effort supplémentaire)
Au cours des 4 dernières semaines, combien de temps avez-vous eu les problèmes suivants dans votre travail ou vos activités de tous les jours à cause de problèmes ou de difficultés émotionnels (comme par exemple de la déprime ou des sentiments d’anxiété) :
  • En permanence
    Très souvent
    Souvent
    Quelquefois
    Jamais
  • Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ?
  • Avez-vous accompli moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
  • Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d’attention
Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure est-ce que votre état de santé, physique ou émotionnelle, vous a gêné dans votre vie de tous les jours et dans vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l’intensité de vos douleurs physiques ?
Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité dans votre travail ou vos activités domestiques ?
Ces questions portent sur comment vous vous êtes senti et comment cela a été au cours des 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez donner la réponse se rapprochant le plus de ce que vous avez ressenti.
  • En permanence
    Une bonne partie du temps
    De temps en temps
    Rarement
    Jamais
  • Vous vous êtes senti(e) dynamique ?
  • Vous vous êtes senti(e) très nerveux (se) ?
  • Vous vous êtes senti(e) si découragé que rien ne pouvait vous remonter le moral ?
  • Vous vous êtes senti(e) calme et détendu (e)
  • Vous vous êtes senti(e) débordant (e) d’énergie
  • Vous vous êtes senti(e) épuisé (e)
  • Vous vous êtes senti(e) bien dans votre peau
  • Vous vous êtes senti(e) fatigué
Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure est-ce que votre état de santé, physique ou émotionnelle, a interféré avec vos activités sociales (comme rendre visite à des amis ou à la famille) ?
Pour vous, les phrases suivantes sont elles VRAIES ou FAUSSES ?
  • Totalement vraie
    Plutôt vraie
    Je ne sais pas
    Plutôt fausse
    Totalement fausse
  • Je tombe malade plus facilement que les autres
  • Je me porte aussi bien que n’importe qui
  • Je m’attends à ce que ma santé se dégrade
  • Je suis en parfaite santé
Prévention Santé en ligne
Ce questionnaire distingue trois étapes de la vie : l'enfance, l'adolescence et l'âge adulte.
La connaissance de la chronologie des troubles et des évènements permet de comprendre le processus d’installation du trouble et d'en isoler la cause.
Ce dossier santé personnel et confidentiel sera analysé par SARLAT Thomas ostéopathe dans le cadre stricte de la consultation en ligne
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Numéro de sécurité sociale
Entre 13 et 15 chiffres
Mutuelle *
Nom de la mutuelle *
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Depuis quand souffrez-vous ?



Quelle est l'intensité de la douleur ?


Troubles associés ou ayant précédé l'apparition de la douleur









Circonstances d'apparition



Naissance et enfance
Naissance et enfance - Symptômes
















Naissance et enfance - Alimentation


Adolescence
Adolescence - Symptômes














Adolescence - Alimentation








Âge adulte
Âge adulte - Symptômes Digestifs
  • Oui
    Non
  • Diarrhées
  • Colite
  • Constipation
  • Ballonnements
  • Ulcère gastro duodénal
  • Acidités gastriques
  • Pancréatite
  • Lourdeurs digestives
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Symptômes Nerveux
  • Oui
    Non
  • Réveils nocturnes
  • Problème d’endormissement
  • Fatigue au lever
  • Crises d’angoisse
  • Spasmophilie
  • Tétanie
  • Etat dépressif / Anxiété
  • Irritabilité / Nervosité
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Symptômes Cutanés
  • Oui
    Non
  • Eczéma
  • Psoriasis
  • Zona
  • Allergies
  • Acné
  • Herpès fessier / labial
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Autres
  • Oui
    Non
  • Surcharge pondérale
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Circulatoires
  • Oui
    Non
  • Jambes lourdes
  • Varices
  • Mauvaise circulation capillaire
  • Œdème des chevilles
  • Impatiences dans les jambes
  • Crampes nocturnes
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Hépatiques
  • Oui
    Non
  • Crises de migraines
  • Maux de tête liés au stress
  • Maux de tête liés au cycle
  • Hémorroïdes
  • Nausées seul
  • Calculs biliaires
  • Hépatite A B C
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Urinaires
  • Oui
    Non
  • Salpingite
  • Pyélonéphrite
  • Cystites à répétition
  • Calcul rénal
  • Goutte
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Respiratoires
  • Oui
    Non
  • Asthme
  • Bronchites asthmatiformes
  • Terrain allergique
  • Toux fréquente
  • Tabagisme
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Habitudes alimentaires
Habitudes alimentaires

















Femme adulte
Femme adulte - Cycle menstruel











Femme adulte - Péri-ménopause






Femme adulte - Autres



Grossesse
  • Oui
    Non
  • Nausées
  • Vomissements
  • IVG
  • GEU
  • Fievre post partum
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Résultats de laboratoire
Résultats de laboratoire - Cholestérol Résultats

Résultats de laboratoire - Acide urique Résultats

Résultats de laboratoire - Gamma GT Résultats

Résultats de laboratoire - Anémie Résultats

Résultats de laboratoire - Carence en Fer Résultats

Résultats de laboratoire - Carebnce en Calcium Résultats

Résultats de laboratoire - Glycémie Résultats

Résultats de laboratoire - Hypotension artérielle Résultats

Résultats de laboratoire - Hypertension artérielle Résultats

Résultats de laboratoire - Syndrome inflammatoire Résultats

Médicaments/traitements
Médicaments / Traitements
  • Oui
    Non
  • Pilule
  • Antidépresseurs
  • Hypotenseurs
  • Anti-cholestérol
  • B bloquants
  • Diurétique
  • Antibiotiques
  • Glycémie
  • Thyroïde
  • Somnifères
  • Anti-inflammatoires
  • Cancer
Si "Oui" depuis combien de temps ? Année ou Mois



Examens complémentaires
Examens complémentaires - Fibroscopie Résultats

Examens complémentaires - Coloscopie Résultats

Examens complémentaires - Echographie Résultats

Examens complémentaires - Echodoppler Résultats

Examens complémentaires - Radiographie Résultats

Examens complémentaires - IRM Résultats

Examens complémentaires - Scanner Résultats

Examens complémentaires - Endoscopie Résultats

Traumatismes physiques
Traumatismes physiques
  • Fracture
    Entorse
    Gauche
    Droite
    Opéré
  • Crâne
  • Fémur
  • Clavicule
  • Bassin
  • Dorsale
  • Cervicale
  • Genou
  • Tibia
  • Lombaire
  • Cheville
Quand avez vous eu votre traumatisme ? Année ou Mois



Audition / Posture
Audition / Posture





Interventions chirurgicales
Interventions chirurgicales






Quand avez vous subi votre intervention chirurgicales ? Année ou Mois



Antécédents familiaux
Antécédents familiaux - Côté paternel Exemple Asthmes, Diabète ect ...
Antécédents familiaux - Grand-parents Exemple Asthmes, Diabète ect ...
Antécédents familiaux - Côté maternel Exemple Asthmes, Diabète ect ...
Antécédents familiaux - Frère / Soeur Exemple Asthmes, Diabète ect ...
Évènements à retentissement psychique
Évènements à retentissement psychique















Quand avez vécu cet événement ? Année ou Mois




Autres évènements / Histoire de vie
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